お申し込みフォーム

カーブス川柳大賞のご応募は下記フォームよりお願いいたします。
*印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

※応募の際に提供された個人情報は、作品の選考および受賞者への商品発送等の目的のみに使用し、ご本人の許諾なく第3者に提供しません。

作品* こちらに何作品ご応募いただいても構いません
(入賞は、お一人一作品とします)
他にも作品がございましたらご記入ください


ペンネーム(もしくは公表していいお名前・ご本名可)*
郵便番号*
ご住所* 都道府県を選択してください 

※番地、マンション名なども正確に記載をお願いします
ご氏名*
性別*
年齢*  才
※半角でご入力ください
連絡先電話番号*
e-mailアドレス*
カーブスとのご関係
所属クラブ
(メンバー様・コーチの場合)
会員番号(メンバー様の場合) -
(左側5ケタ、右側5ケタ、半角でご入力ください)
選考結果のご案内* メールにて入賞作品のご紹介をいたします。
個人情報の取扱について*
※ご記入頂いた情報は、株式会社カーブスジャパンよりカーブスのご案内をさせて頂く以外の目的では使用致しません。